参 考
― 記 入 例 ―
組織変更
遡 及 願
当医院は、平成 年 月 日付けで（新宿区西新宿 丁目 番 号）の○○医院（開設者○○ ○○）を法人化のため廃止し、平成 年 月 日付けで（新宿区西新宿 丁目 番 号）に、新たに○○医院（開設者 医療法人社団 ○○会）を開設しました。
新旧医院は、組織替えしたものであり、従来の患者を引き続き診療しておりますので、開設年月日である平成 年 月 日 に遡及して保険指定をしていただきたくお願いいたします。
平成 年 月 日
東京社会保険事務局長 殿
機 関 名 称
所 在 地
電 話 番 号
開 設 者 氏 名 印
