平成 年 月 日
医療法人社団 藤井会 設立代表者 藤井 和哉 殿
氏 名 藤井和哉 印
管理者就任承諾書
平成 年 月 日開催の医療法人社団 藤井会の設立総会において、医療法人社団 藤井会が開設しようとする藤井デンタルクリニックの管理者に選任され、その就任を承諾します。
※ 医師免許証の写しを添付すること。 ※ 日付は設立総会の日とします。
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