平成 24年 10月 12日
（金融機関名） 三菱東京UFJ銀行
（代表者名） 支店長 殿
住 所 東京都千代田区
氏 名 藤井和哉 印
負債残高証明及び債務引継承認願
私の開設する藤井デンタルクリニックは、このたび医療法に基づく医療法人に組織変更し、医療法人社団 藤井会を設立し同法人が藤井デンタルクリニックを開設することになりました。
つきましては、私が貴行との間に締結した平成12年10月3日付金銭消費貸借契約証書により借り受け負担している債務元金15,700,750円也（平成17年○月○日現在額金 15,700,750円也）及びこの債務から生ずる一切の債務を前記の法人設立のうえは同法人に引き継ぎたく、東京都都知事に設立認可申請書を提出するに当たり、貴行のご証明及びご承認を得たくお願いします。
上記の件証明及び承認します。
平成 24年 12月 15日
所在地
金融機関名 三菱東京UFJ銀行
代表者名 印
