（様式５）
平成 年 月 日
医療法人社団 藤井会
設立代表者 藤井和哉 殿
住 所 東京都板橋区 .
氏 名 藤井和哉 印
出 資 申 込 書
医療法人社団 藤井会 設立のうえは、次のとおり出資します。
金 16,968,907 円也
（内訳）
種 別 |
金 額 |
内 容 |
預金 |
12,178,465 |
大手町支店他２件 |
医業未収入金 |
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医薬品 |
576,562 |
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医療器具備品 |
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建物付属設備 |
7,428,104 |
東京都千代田区神田神保町1丁目40番豊明ビル2Ｆ |
医療用器具備品 |
181,532 |
レントゲン設備 |
その他無形固定資産 |
144,694 |
電話加入件 2件 |
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資産合計 |
32,669,657 |
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負 債 |
15,700,750 |
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差引出資額 |
16,968,907 |
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